病机赋（古今医鉴、明代刘克用）

    第一、窃谓臣虽小道，乃寄死生，最要变通，不宜固执。明药、脉、病、治之理；悉望、闻、问、切之情。

     这段话的意思是说，我虽然医术不精，但也知道医家可决患者的生死，所以治疗疾病就一定要在谨守医理的前提下，采取对患者最有利的疗法，千万不能固守一端，拿患者的生命开玩笑。但要想治疗有效，就一定要通医理，明药性，要遵循脉、因、证、治的原则，以四诊合参准确诊断，才能做到明晰病因和病机，正确辨证论治。

    第二、药推寒、热、温、凉、平和之气。辛、甘、淡、苦、酸、咸之味，升、降、浮、沉之性，宣、通、泻、补之能；脉究浮、沉、迟、数、滑、涩之形，表、里、寒，热、实、虚之应，阿阿嫩柳之和，弦、钩、毛、石之顺。药用君，臣、佐、使。脉分老、幼、瘦、肥。

    这段话的意思是说，要想治疗有效，用药就要辨四气，明五味。要明晰药物升降浮沉的特性，才能正确发挥药物宣通补泻的作用。而要想明确诊断，就要通晓脉理，才能正确诊断出表里、寒热和虚实之证。而要想有效治疗，一是要根据诊断的结果来遣药，二是要根据药物的君臣佐使组方，三是要考虑病人的体质，才能有比较好的疗效。

    第三、药乃天地之精，药宜切病，脉者气血之表，脉贵有神。病有外感、内伤，风、寒、暑、热、燥、火之机，治用宣、通、泻、补、滑、涩、湿、燥、重、轻之剂。

这段话的意思是说，药虽然是天地之精，但如果药不对症，就不仅治不好病，还会伤害病人。而诊脉看似简单，却要明晰脉理乃是病理之表现，医家要以脉象来判断病患的情况，和准确推测愈后。所以通过诊脉，就能分辨病人到底是外感病还是内伤病。而有效治疗的前提，就是要明晰风寒暑湿燥火的病机，才能分别采用不同的方剂来治疗。

    第四、外感异乎内伤，寒证不同热证。外感宜泻而内伤宜补，寒证可温而热证可清。补泻得宜，须臾病愈；清温失度，顷刻人亡。

这段话的意思是说，外感病和内伤病是不同的，寒证和热证的区别也很大，因为病位和病性都不同。所以治疗外感病，要谨记外感多实证，所以治疗就要实则泻之。而内伤病多虚，治疗就要虚则补之。而病性属寒，治则温之。病性属热，治则清之。如果补泻运用得当，疾病就会很快痊愈。但如果病性诊断错误，温清失度，就会对病人造成很大伤害。

    第五、外感风寒，宜分经而解散；内伤饮食，可调胃以消熔。胃阳主气司纳受，阳常有余；脾阴主血司运化，阴常不足。胃乃六腑之本，脾为五脏之源。胃气弱则百病生，脾阴足而万邪息。调理脾胃，为医中之王道，节戒饮食，乃却病之良方。

    这段话的意思是说，如果是外感风寒致病，治疗就要以六经来辨证，才能有效治疗，总体以解表散寒为宜。而内伤病如食积、痰饮和水停之病，治疗原则就以消和下为主。因为胃阳主气，胃主受纳，所以阳气充足。而脾主运化主血，很容易阴气不足。如果胃和脾不出问题，人就不会生病。而如果胃气虚就会百病丛生，脾阴足人就不会生病。所以调理脾胃，乃是医者王道。而饮食有度，善于养身，就是最好的治疗方法。

    第六、病多寒冷郁气，气郁发热，或出七情动火，火动生痰，有因行脏动静以伤暑邪，或者出入雨水而中湿气，亦有饮食失调而生湿热，倘或房劳过度以动相火。制伏相火，要滋养其真阴；祛除湿热，须燥补其脾胃。外湿宜表散，内湿宜淡渗。阳暑可清热，阴暑可散寒。寻火寻痰，分多分少而治；究表究里，或汗或下而施。

    这段话的意思是说，人之所以会生病，不外乎外感风寒湿诸邪，由表入里，气血淤滞而气郁化火，或因七情而发。因为七情病变外发就会扰乱五脏气机，导致气机逆乱，发生病变。而七情内发则精气先虚，或郁邪内扰，伤津而生痰。而七情病变，五志过极，耗气伤津则易感暑邪，又因居于湿地而感湿邪，又有过食肥甘而食积伤及脾胃，还有房事或者操劳过度，都可以导致肾精亏耗、肾阴不足，则相火偏亢。所以要滋阴以制相火，祛湿以补脾，消食以和胃。

    外感寒湿，就要解表散寒。湿浊内生，就要渗水利湿。外感阳暑则清热，而阴暑就要散寒。而治痰宜吐，以行痰为主。但要分辨痰和火。所谓有火者，以凉药清其心。而有痰者，就要用吐药。而治疗风寒和食积，就要分清表证和里证，分别以汗法和下法治疗。

    第七、痰因火动，治火为先。火因气生，理气为本。治火，轻者可降，重者从其性而升消。理气，微则宜调，甚则究其源而发散。实火可泻，或泻表而或泻里。虚火宜补，或补阴而或补阳。

    这段话的意思是说，治痰就要先治火，因为火是气机淤滞而生，所以治火又该先理气。而治火的原则是，病情比较轻的，比如外感热邪而内郁的，就可以解表发汗而散之。但如果是火郁于内，只用苦寒沉降的药，治疗效果就不好，所以就要用升浮之药，再佐以甘温之药，顺火性而治，也就是所谓的升而消之。

    而理气之法，就是病轻者调气，病重者要审症求因，辨明病机，再以发散之法来治疗。

    治火就要注意，实证用泻法，但要分清表证和里证。而虚证就要以补法为治则，所谓阴盛者补阳，而阳盛则补阴。

    第八、暴病之谓火，怪病之谓痰。寒热湿燥风，五痰有异。温清燥润散，五治不同。有因火而生痰，有因痰而生火。或郁久而成病，或病久而成郁。金、木、水、火、土，五郁当分；泄、折、达、发、夺，五法宜审。郁则生火生痰而成病，则耗气耗血以致虚。

    这段话的意思是说，急性发作，来势比较猛的病，一般都是心火导致，所谓急火攻心，故有暴病。而痰会阻滞气机，导致局部胀闷。也可以阻碍血行，则痰瘀相兼。痰滞在肺，就会导致肺失宣肃，痰阻于心，也会导致心血不畅。痰停于胃，就会导致胃失和降，胃脘痞满。上犯于头，又会阻滞清阳，导致头重头胀和眩晕等。而痰气结于咽喉，又可见咽中梗阻。而痰阻经络，就会导致肢体麻木，或者半身不遂等等。所以说怪病之谓痰。

    而寒热湿燥风，五痰有异，这句话的意思是，中医通常把痰分为寒痰、风痰、热痰、湿痰和燥痰等。因为寒痰是寒邪犯肺，使肺内津液凝聚成痰。而风痰是风邪侵肺而起。热痰是热邪侵肺或者先受风邪或寒邪，发高热后津液烧灼而起。湿痰是湿邪侵入人体，使肺、脾功能失调，或者是饮食不节而运化失调引起。而燥痰是因为气候干燥、燥邪侵肺而起。所以说五痰有异。

    因为五痰有异，病因和病机也都有所不同，所以就要根据病因和病机，采取不同的治疗方法。也就是所谓的寒者温之，浊者清之，湿者燥之，燥者润之，风则散之。这也就是五治不同。

    为什么五治不同呢，因为有因火而生痰，也有因痰而生火。所以治痰的原则就要先治火，又因为火是气机淤滞而生，或者是郁久而成病，或病久而成郁，所以治疗的原则和方法也是不同的。但总体来说，治火就要先治郁，治郁就要先理气。

    因为治郁要先理气，所以就要搞清五郁。《景岳全书》中说，五郁，是指五行之化，气运如有乖和，则生五郁之病。分为木郁、火郁、土郁、金郁、水郁。所以治疗就要木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。

    而气病者，忧思所生也。所谓心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。因为肝失条达，疏泄失常，故气机郁滞不畅。气郁则湿不化，湿郁则生痰，而致痰气郁结；气郁日久，由气及血而致血郁，又可进而化火等。而肝郁抑脾，则饮食渐减，生化泛源，则气血不足。心脾失养，则郁火暗耗营血，阴虚火旺。心病及肾，而致心肾阴虚。所以说郁则生火生痰而成病，则耗气耗血以致虚。

    第九、病有微甚，治有逆从。微则逆治，甚则从攻。病有本标，急则治标，缓则治本。法分攻补，虚而用补，实而用攻，少壮新邪，专攻是则.老衰久病，兼补为规。久病兼补虚而兼解郁，陈症或荡涤而或销熔。

    病有缓急，治疗就要讲究方法，根据情况采取正治或者反治。《素问·至真要大论》说，逆者正治，从者反治。又说微者逆之，甚者从之。那微者逆之的意思是病情较轻的，就要逆其病气而治，也就是采用与病气相对的药物治疗，也叫正治。而甚者从之的意思是对病情比较复杂或者病势比较重的，就要顺从其病气而治。也就是所谓的从者反治。而所谓反治法，就是热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用。

    所以以热治寒，以寒治热，既是正治，也是逆冶。而以热治热，以寒治寒，既是反治，也是从治。

    而疾病有标本之别，临床就要注意急则治标，缓则治本。治疗原则就是虚则补之，实则泻之。年轻的患者因为正气未虚，治疗可以急攻。而年老体虚的患者，就要攻补兼施。因为久病必然体虚，气机不畅又会致郁，所以就要补虚解郁。

    陈症或荡涤而或销熔这句，是说疑难病的特点是病邪胶着、病性错杂、病位深、病势重。如果是气滞、血瘀、痰凝、食积、水蓄、饮停等导致的，就可以或攻或补、或下或吐或清而治。而肝郁、络阻、痞结、毒留等，就需要针对病邪、病性、病位和病势来治疗，因为虚有气、血、阴、阳、津、液、精、髓之虚；而实有寒、热、风、湿、燥、火、气郁、瘀血、痰浊、毒邪等，所以治疗疑难病危重症，阴阳两虚者补其阳，阳生而阴长，久病则补虚而兼解郁滞，既要荡涤肠胃而泻之，又要推陈致新以补之，才能消除病邪，使疾病向愈。

    第十、积在胃肠，可下而愈，块居经络，宜消而痊。女人气滞于血，宜开血而行气；男子阳多乎阴，阴以配阳。

食积者，可以用下法来治疗。瘀血阻滞经络的，就要活血化瘀，其病自愈。而女子气滞于血的，要活血而行气。而男子阳气较盛，就要补阴而制阳，不使阳气太过。

    气病、血病，二者当分；阳虚、阴虚，两般勿紊。阳虚气病，昼重而夜轻；血病阴虚，昼轻而夜重。阳虚生寒，寒生湿，湿生热；阴虚生火，火生燥，燥生风。阳盛阴虚则生火，火逼血而错经妄行；阴盛阳虚则生寒，寒滞气而周身浮肿。阳虚畏外寒，阴虚生内热。补阳补气，用甘温之品；滋阴滋血，以苦寒之流。调气贵用辛凉，和血必须辛热。阳气为阴血之引导，阴血乃阳气之根本。阳虚补阳，而阴虚滋阴；气病调气，而血病和血。阴阳两虚，惟补其阳，阳生而阴长。

    第十一、气病和血病，临床要注意分辨，阳虚和阴虚不同，也不能混淆。因为阳虚致病的，特点是昼重而夜轻，而血病恰恰相反。因为阳虚则生寒，寒则生湿，湿邪由表入里则化为内热。而阴虚则生火，内火盛则生燥，燥化伤津则生内风。所以阳盛阴虚而生火，火盛则会扰乱气血运行。

    而阴盛阳虚则生寒，寒邪入里也会阻滞气血运行，而导致周身浮肿。所以阳虚者感受风寒就最易发病，而阴虚者因为不能制阳，所以就会内热炽盛，导致发病。所以就要用甘温之药补阳兼补气。要以苦寒之药滋阴补血。而调气要用辛凉之药，因为气郁则发热，就要用辛凉之药以散之。而和血必须辛热这句的意思，是因为血属阴，血淤则作痛，所以就要用辛热之药以开之。

    因为阳气引导阴血运行，而阴血是阳气之根本，所以阴阳气血失调，就会百病丛生。所以阳虚者补阳，阴虚则滋阴，而气病者调气，血病者和血。而如果是阴阳两虚的，因为阳生则阴长，所以就要先补阳气，才有效果。

    第十二、气血俱病，只调其气，气行而血随。藏冰发冰，以节阳气之燔。滋水养水，以制心火之亢。火降水升，斯人无病，阴平阳秘，我体常春。

这段话的意思是，人之生，以气血为本；而人之病，未有不先伤其气血者。所以《医宗必读·医论图说》中说，气血者，人之所赖以生者也。《景岳全书》中也说，行医不识气，治病何以据，堪笑道中人，未到知音处。

    因为气病血必病、血病气必伤，所谓气血两者，和则俱和，病则同病。 所以《医学真传》中说，气为主，血为辅，气为重，血为轻。 气行则血行，气滞则血瘀，气虚则血亏。所以血瘀者，行其气而血自调，血虚者，补其气而血自生。因为有形之血不能速生，无形之气所当急固，所以吴鞠通在《温病条辨》中也说，善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气，血虚者，补其气而血自生。血滞者，调其气而血自通。血外溢者，降其气而血自下。血内溢者，固其气而血自止。

    所以如果是气血失调导致的疾病，治疗就要先调气，因为气非血不和，血非气不运，气行而血随，自然就能治愈疾病。

    而藏冰发冰这句，其实出自《素问-四气调神大论》中所说的养藏。而四气调神的四气，就是指春、夏、秋、冬之气，也是生、长、收（杀）、藏之气。

    所以人要在春三月适应生气，夏三月适应长气，秋三月适应收（杀）气，冬三月适应藏气。只要能够做到这些，人就不会生病。

    而滋水养水，以制心火之亢的意思。是心和肾分别属于阳和阴、火和水。心属火，主一身之阳，居上焦，肾属水主一身之阴，居下焦。心阳下交肾阴，而肾阴上济心阳。称为心肾相交或者水火既济。

所以孙思邈在《备急千金要方》中也说，夫心者，火也；肾者，水也；水火相济。因为肾阴上济滋养心阳，阴能制阳，所以就可以防止心火亢盛。而心阳下降归于肾，可以温煦肾水之寒，也可以补充肾阳。

    心和肾其实是相互制约、相互平衡的关系。那如果心肾不能相交、水火不能既济，就会心肾不交。而如果心阳不振，则水寒不化，就会导致水气凌心。而肾水不足，就会心阳独亢。也就是中医所谓的水火失调和心肾不交。

    所以《傅青主女科》中说：肾无心之火则水寒，心无肾之水则火炽。心必得肾水以滋润，肾必得心火以温暖。

    肾水不足不能上济心阴、涵养心阳，就会心阳独亢，就要清心火、滋肾水。而心阳虚衰，心火不能下行，以温肾水，或者肾阳虚衰，寒水不化，就会水气凌心。就要温阳、化痰、利水。

所以抑制心火而滋肾水，自然其病自愈。而阴阳平衡，人就不会生病。

    第十三、小儿纯阳而无阴，老者多气而少血。肥人气虚有痰，宜豁痰而补气；瘦者血虚有火，可泻火以滋阴。膏粱无厌发痈疽，热燥所使；淡薄不堪生肿胀，寒湿而然。北地耸高，宜清热而润燥；南方趋下，可散湿以温寒。病机既明，用药勿忒。以方加减存乎人，要审病而合宜。

这段话的意思是，因为小儿是纯阳之体，所以如果生病，就不是阴阳失调引起。而年老体虚的人，一般都是气血失调而生病。但是要注意，肥胖的人，一般是因为气虚导致痰浊淤滞而发病，所以就要化痰理气。而体虚瘦弱的人，多半是因为气血亏虚导致内火炽盛而发病，所以就要泻火滋阴。那如果暴饮暴食，会导致食积、痰浊而引起内燥，人就会生疮疡之病。而营养不良的人和久居寒湿之地的人，就会或外有浮肿之病，或内有水湿泛滥之症。

    北方一般气候干燥而致病，治疗就要多用清热润燥之法。而南方气候潮湿而致病，就要多用散湿温寒之法。

    总之要想有效治疗疾病，就要明晰病因和病机，用药一定要随证加减化裁，要根据每个患者的具体情况来遣药组方，确定正确的治疗方法。

    用药补泻在于味，须随时而换气。奇、偶、复七方须知，初、中、末三治要察。寒因热用，热因寒用；通因通用，塞因塞用；高者抑之，下者举之；外者发之，内者夺之。寒则坚凝，热则开行。风能胜湿，湿能润燥，辛能散结，甘能缓中，淡能利窍，苦以泄逆，酸以收耗，咸以软坚。升降浮沉则顺之，寒热温凉宜逆也。

    这段话的意思是，用药要根据所用药物的性味来确定药物的功效，根据病机的不同而或补或泻，但要注意根据具体情况随时加减或换药。而要想有效治疗疾病，就要了解大、小、缓、急、奇、偶、复这七方。

    李时珍在《本草纲目七方》篇中说，流变在乎病，主病在乎方，制方在乎人。方有大、小、缓、急、奇、偶、复也。

    医家临床，处方立法就要根据按照病情缓急、病位上下，适当的配伍药物，并斟酌剂量。同时还要辨清病势的深浅、病情的轻重，才能有针对性的组方用药。

    而组方用药最基本的原则，一是正治和反治。比如反治法就是热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用。而正治就是以热治寒，以寒治热。二是亢者降之，下陷者升而举之。

    而外者发之，内者夺之这句话，是出自内经。所谓调气之方，必别阴阳，定其中外，各守其乡，内者内治，外者外治，微者调之，其次平之，盛者夺之，汗之下之。

    所以病在表就要发之散之，病在里就调之夺之。而辛甘发散为阳，辛温之药达表则自然汗散，攻里则自然开通。所以寒者凝滞，用药就要以辛甘而燥之，也就是寒者热之。

    当然要想用药有效，就要掌握药物的四气五味，善于利用不同药物的特性，所以气机失调的，就要以调气为主。而血虚致病的，就要寒者热之，热者寒之，才能做到有效治愈。

    病有浅深，治有难易。初感风寒，乍伤饮食，一药可愈；旧存顽癖，久患虚劳，万方难疗。复霜之疾亟疗，无妄之药勿试。病若挟虚，宜半攻而半补。

    这段话的意思是，病有浅深，治有缓急。所以要明晰病情，用药也要缓急合当。所以《扁鹊心书》中说，急病而用缓药，是养杀人也。缓病而用急药，是逼杀人也。

    比如初感风寒和暴饮暴食而病的，一般就很好治。而陈伤久病，和体虚多病的，就很难治愈。如果是复发的病，就要立即施治，而用药就要明晰药效。如果因虚而病的，用药就要攻补兼施。

    医称多术，或用灸而用针，针有劫病之功，灸获回生之验。针能去气病而作痛，灸则消血以成形。脏寒虚脱者，治以灸腑。脉病挛痹者，疗以针刺。医业十三科，宜精一派，病情千万变，仔细推详。姑撮碎言，以陈管见，后之学人，庶达迷津。

     这段话的意思是，医术虽然很多种类，但外治总以针灸为主。孙思邈《千金方》中说，针灸之功，过半于汤药。针灸攻其外，汤药攻其内，则病无所逃矣。所以知针知药，乃是良医。

所谓拯救之法，妙用者针。劫病之功，莫捷于针灸。因为针能行气通络而止痛，灸则可以温通经络活血化瘀。而如果是脏腑内寒或虚脱的，用艾灸治疗就很有效。而经脉痹阻的疼痛病，用针灸就可以舒筋止痛。

    而医业十三科，元代是指大方脉、杂医、小方脉、风、产、眼、口齿、咽喉、正骨、金疮肿、针灸、祝由和禁这十三科。医家要想有所成，千万不要什么病都想看，而是要专精一科。而千变万化的病情，也要靠医家明确诊断，正确治疗。

    所以希望我这些经验，能为后世学习中医的同仁所用，不至于多走弯路。