病机十九条

    病机十九条，最早是出自《素问·至真要大论》，是中医诊断和治疗疾病的基本准则。主要是把某些类同的症候，归纳于某一种病因或者某一脏的范围之内，作为辨证求因的依据。也就是中医所谓的审察病机，无失气宜。谨守病机，各司其属。

    而这十九条中，五脏病机有五，上下病机有二，风寒湿病机有三，火病机有五，热病机有四。

五脏病机

    五脏病机分别是诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸气膹郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸痛疮痒，皆属于心。

    第一，诸风掉眩，皆属于肝。这句话的意思，是指掉眩症状都是因肝病生风而起。掉眩者，掉是指身体摇晃而欲倒，眩是眩晕和昏仆。是指头目昏花、肢体动摇等症状。而病因为风，病位所在脏腑是肝。而肝为风木，主疏泄、藏血。所以气机失调，就会导致风病发生。因为肝属木，木生风，肝为风脏，风气通于肝。所以肝病可以生风，临床证候以动为特征。这些都属于内风的范畴。比如肝热生风，肝阳化风，郁勃生风等等。

    而风又有虚实之分，虚则肝阴亏虚，头目失养而头晕目眩。肝血不足、血虚生风而手足颤动。实则肝郁化火、神魂失藏而头痛目赤。热极生风、筋脉失养而手足抽搐。而肾主水藏精，属真阴所寄，阴为水而水涵木，精化为血，而血能养肝。所以如果肾阴内虚，水不涵木也会木燥而生风。而精虚血少，血不养肝则会血虚生风，此为病在肾而证在肝，也就是所谓的肾病及肝。

    治则不外乎辛凉化风、清热熄风、疏肝平肝、养血柔肝、滋阴平肝，或者是通络治掉等等，总之要根据不同的证候和病机而辨证论治。

    第二，诸寒收引，皆属于肾。这句是指凡因寒邪引起的形体拘急、关节屈伸不利等证候，都和肾脏有关。因为肾主北，在天为寒，在地为水，属阴中之阴而内藏元阳。在《灵枢·本脏篇》中说，经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨而利关节。

    而在《灵枢·调经论》中也说，血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之。经脉喜温而恶寒，血气在经脉中，寒者凝涩，温者通利。

    所以如果肾中元阳不足，内生阴寒，不能正常温煦经脉，经脉不利则气血运行不畅。而阳气既虚，血行不畅，寒邪就会乘虚而入。寒主收引，所以寒邪痹阻经脉，初则关节疼痛、活动不利，久则经脉挛急、关节拘挛难以曲伸。

    所以寒者，既有阳虚之内寒，又有外感之寒邪。外则寒邪侵袭，营卫凝滞而形体拘挛。内则命门火衰，筋骨失养而关节屈伸不利。还有内外合邪，虚实夹杂。而阳气既虚，又必有气血之损，久病又可生瘀，而经脉挛急，关节曲伸不利。所以才说，因寒而筋脉挛急，关节屈伸不利，形寒肢冷等等，多属肾水之病。

    第三，诸气膹郁，皆属于肺。所谓膹者喘急，郁者痞闷。而肺主气，司呼吸，主肃降。所以肺气上逆、气结胸中，胸部痞闷、呼吸急促等等症候，其病在肺。意思就是说，因为气机不畅而引起的咳嗽喘逆、胸部痞闷之证，都和肺有关。因为肺主一身之气，而气机失调，就会导致气病发生。

    气又有虚实之分，虚则肺失清肃、宣散无力而致咳嗽喘逆。实则寒邪袭肺、郁久化热而致胸部痞闷。而胸闷气急之喘证，或者肺气大虚、气无所主，或者痰浊壅肺、气降受阻而呼吸失常、胸闷喘息，其病皆属肺。

    而肾为气之根，肾主纳气，所以肾气大虚则肺气虚，下则摄纳无权，气不归根。上则肺气耗散，主气无力。所以气浮于上，胸闷喘息，肢冷汗泄，此为其病在肾，由肾及肺。而病起大怒，怒则气上，肝气迫肺而胸闷喘息者，其病则在肝而由肝及肺。所以诸气膹郁，又多涉及肝肾二脏。当然因为所病脏腑不同，病因病机也各不相同，所以还要明辨寒热虚实而治。

    第四，诸湿肿满，皆属于脾。所谓肿满者，肿在全身皮肤，满为腹内胀满。肿者现于外而满者病于内。病因属湿，病位在脾。而脾属太阴湿土，为阴中之至阴，喜温燥而恶寒湿。脾土转运上下，为人体之枢轴，而枢轴之旋运，又赖阳气之温煦。所以如果脾阳内虚，则水谷精气不能依赖脾气散精而上归于肺。脾土虚则肺金不生，肺虚则无力通调水道，于是水津不能四布，清者难升而浊者失降，水谷之湿郁而不化，积于腹中，气行受阻而发为胀满。外溢皮肤，则成浮肿。

    而脾虚则土不生金而又肺虚，肺虚则卫失固密而又易感外邪，邪郁肌腠而肺失宣达，三焦失利而水道不通，则又水湿泛滥，发为浮肿，而湿乘于脾则胀满。

    湿又有内外之分，外则寒邪困脾，水湿四溢而肌肤浮肿。内则脾阳不足，痰饮聚腹而中焦胀满。

    脾土又有赖肾阳之温煦，如果肾阳不足则脾阳虚，脾阳虚则脾不制水。而肾难主水，气不化水，则水湿停滞。溢于外则浮肿，郁于内则中满。所以说肿满之证，皆生于脾。

    因为脾主运化，所以一旦脾失运化，水湿停留，湿邪积聚就会引起水湿停滞、浮肿胀满之证，而这些都和脾脏有关。

    第五、诸痛疮痒，皆属于心。意思是一般由热邪引起的皮肤疮疡、红肿发痒之证，都是因为心火炽盛，血分有热而导致。所谓心主火，火亢则血热，热邪和血相搏而皮肤疮疡。热甚则疮痛，热微则疮痒。实热则局部痛重而胀，虚热则局部痒而不痛。

    中医所谓的疮疡，包括痈疽、流注、疔疮等等，病机不外乎外感和内伤。而外感者多由六淫之火毒、热毒导致。内伤则多为五志过极或者饮食不节。

不管是外感还是内伤，都可以引起局部的气血凝滞，而导致营卫不和，经络阻塞，而产生肿痛的症状。如果不能及时治疗，就会形成热胜肉腐而脓肿。所以在《灵枢·痈疽》中说，营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。

而心阳虚者，寒凝经脉也会发为疮疡，比如《外科正宗》中说，诸疽白隐者，乃气血虚寒凝滞所致。

    所以疮疡无论外感还是内伤，病因都和营卫不和、血脉凝滞不通、淤血阻络有关。而疼痛者，一为不通则痛。比如《素问·举痛论》中说，经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟。泣而不行，客于脉外，则血少。客于脉中则气不通，故卒然而痛。

    二是不荣则痛，因为气虚血弱，阴液不足，不能荣养机体。而中医认为，疼痛和神明有关，而心主神明，能感觉到疼痛。所以说疼痛的发生和心的关系最为密切。而因为心主血，无论疮疡还是疼痛，病机都和气血不通有关。所以才说疼痛疮痒，皆属于心。

 

火病机

    火病机有五：诸热瞀瘛，皆属于火。诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。诸逆冲上，皆属于火。诸躁狂越，皆属于火。诸病跗肿，疼酸惊骇，皆属于火。

诸热瞀瘛，皆属于火。意思是说，一般因为热病出现神志昏迷、抽搐等症状，多属火证。

    热为发热，瞀者为昏，比如酒醉而心火热甚，神浊昧而瞀昏。瘛者为动，中医也有所谓惕跳动瘛之说。而五气俱从火化，所以热、瞀、瘛，病因皆属于火。而中医理论认为，发热昏昧和抽搐症状同时存在的，多为火邪所致。

    所谓热者火之渐，火者热之极，而热和火，本为一体，只不过是程度的不同。而外感温热之邪，表邪内传，陷入厥少，则会出现发热、神昏、抽搐等等。而心藏神，主神明，所以热病的极期，就会有发热不退，营阴内耗，正虚邪陷，热入营血，邪犯厥少等等症状。这些都是热伤心神，神无所主而神志昏瞀。而热盛生风，风淫四末，四肢抽搐，甚而肢体僵直，角弓反张者，则又归入痉厥范畴。

    而瞀和瘛又多见于外感热病的极期。叶天士说，温邪上受，首先犯肺。如果是邪在上焦肺卫，则一般不会发热和瞀瘛并见。

    而年高营阴久虚者，或者是婴幼稚阴未充者，会因为外感热邪内传，陷入心包，热扰心神而风因热起，则会发为逆传心包之证。

    而热病发展至热入心包或者邪陷厥少，则属热势已炽，而热之极便是火，所以才说皆属于火。

    第二、 诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。意思是说热病一般会出现口噤、寒战鼓栗，神志失常等，此类多属火证。而禁者，失语，不能出声。鼓者，鼓颔战齿。栗者，身体抖动，寒战。如丧神守者，指神不守舍。

    所以凡是寒战而精神不能主持，如丧失神守者，皆为火之病。在《类经》中说，火有虚实之辨，表里热甚而外生寒栗者，就是阴阳应象大论中所谓的热极生寒、重阳必阴。

    刘河间也说，心火热甚，亢极而战，反兼水化制之，故为寒栗者，皆为火之实也。

    而《调经论》中说，阴盛阳虚而生寒栗者，皆为阳虚而畏外寒。所谓阴胜则为寒，寒则真气去，去则虚，虚则寒抟于皮肤之间者，此为火之虚。又说阳并于阴则阴实而阳虚，阳明虚则寒栗鼓颔。所以诸禁鼓栗皆属火，但火实者少，火虚者多。

    而一般的风热外感和伤寒、温病初起之时，邪在卫表。而外感热病发病多日，高热不退，邪热炽盛者，一是里热难以外达，阳郁不伸，出现真热假寒、寒战、战齿之象。如果兼见四肢厥冷，则属热深厥深。

    二是热伤心神，所以会失语、神不守舍。属表邪传里、里热炽盛的外感热病的极期。主要的症状是发热、神昏、失语，兼有寒战、战齿。此为火热郁闭，不得外达，阳盛格阴。所以有口噤、鼓颔、战栗等寒盛症状，而病患又不能自控。而这种一般就是中医所谓的真热假寒证。

    第三，诸逆冲上，皆属于火。意思是说一般气逆上冲，如连声响亮的呃逆、喷射状呕吐等等，多属火证。

    逆为上逆，所谓应降而反升者为逆。而冲上为逆上，冲上者，突然而剧烈之逆上。一般的逆上，都是因为外风引动内风，而风气上逆，升而不降。还有外感风热，挟痰迫肺，肺气上逆之咳喘。还有暑热犯胃，胃气逆上之呕吐等等。

    而在《类经》中说，火性炎上，故诸逆冲上者皆属于火。当然诸脏诸经皆有逆气，只是有阴阳虚实之不同而已。

    比如《脉解篇》中说，逆气在心脾胃者，阴盛而上走于阳明，阳明络属心，故上走心者为噫。而在肺者，属肺苦气而上逆。在脾者，属足太阴厥气上逆。而在肝者，为肝脉若搏，令人喘逆。在肾者，则呕咳上气喘者，属阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所根据而从之。又说邪客于足少阴之络，令人无故善怒，气上走。而咳喘烦冤者，属肾气之逆也。

    而《宣明五气篇》中说，逆气在胃者，气逆为哕也。在胆胃者，善呕，呕有苦，长太息，而心中恐慌，属邪在胆，而逆在胃。在大肠者，则腹中常鸣，气上冲胸，喘而不能久立。此为邪客于手阳明之络，而令人气满胸中喘息。在膀胱者，厥喘而虚气逆，属阴不足而阳有余。在冲督者，则冲脉为病，逆气里急。督脉为病，则由少腹上冲心而痛。

    这些都是诸逆冲上之病，而火性炎上，暴病多实，李士材也说，阳邪急速，其病必暴。所以此类病证一般发病急，病情也比较重，属热属实者居多。而中医有所谓热之极谓之火的说法，所以说此类病症皆属于火，但阳盛者为火之实，而阳衰者属火之虚。

    第四、诸躁狂越，皆属于火。意思是说一般烦躁发狂，举动失常的症状，多属火证。

     躁者，烦躁不宁。狂者，狂乱。越者，失常度也。所谓躁和狂越者，皆为热扰心神，神明失治而起。一般外感热病而有躁和狂越。躁证多见于气分无形热盛和阳明实热证，属热扰心神，表现为神情烦躁，躁动不安。而狂者多为邪陷厥少之候，热伤营阴，邪热炽盛，内陷心包，神明被扰，神识昏昧而胡言谵语，甚者登高而歌，弃衣而走。或伴肢痉项强，此为热扰心神之极者。

    所谓热盛于外，则肢体躁扰。热盛于内，则神志躁烦。因为火入于肺则烦，火入于肾则躁，烦为热之轻，而躁为热之甚。

    而少阴之胜，心下热，呕逆躁烦。少阳之复，心热烦躁，皆为火盛之躁。而阴躁者，属岁水太过，寒气流行，邪害心火而心热烦心躁悸、阴厥谵妄，是为阴盛发躁，所以名为阴躁。

    而内热而躁者，有邪之热，病多属火。外热而躁者，属无根之火，病多属寒。所以说热躁宜寒，阴躁宜热。

    而狂为阳病，《宣明五气篇》中说，邪入于阳则狂。《难经》中也说，重阳者狂。而虚狂者，肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精。肺喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人。所以阳气虚，虚则狂。而狂有虚实，医家临床也不可不察。

    第五、诸病跗肿，疼酸惊骇，皆属于火。意思是说，下肢足背浮肿而酸疼，又有心神不安、惊骇等症者，多属火证。

    肿者浮肿，肿疼酸者，属阳实于外而火在经。而惊骇不宁者，属热乘阴分而火在脏。

    而寒湿之胜而为肿为痛，是为火不足。而惊骇一为君火盛，一为阳虚。所谓木衰金胜，肝胆受伤，火无生气而阳虚。

    而在《医经精义》中说，胕肿为跗肿。跗者足跗，也就是足背浮肿。而足部浮肿，伴有酸痛，同时有惊骇不安之状者，如丹毒和热痹，除足部肿痛外又兼有患处皮肤焮红灼热。因为疼痛烈剧，所以才会有惊骇不安之状。所谓热之极便是火，此类证候属阳证、实证，为热之甚者，所以才说皆属于火。

    大体来说，凡是有神志昏蒙、抽搐痉挛，口噤鼓颔、战慄失神，气逆咳喘、呕吐上冲，烦躁狂妄、精神失常，下肢浮肿、疼酸惊惕等等证候，都和火邪有关。

    所以邪热亢盛，逆传心包，扰乱神明而致神昏。肝血不足，筋脉失濡而致抽搐。邪热内扰，心神不宁而致口噤战慄。热灼肺金，肺失肃降而致咳喘上逆。肝火横逆，胃气上逆而致呕吐上冲。热扰神明，痰火蒙窍而致烦躁狂妄。热入血分，络脉不通而肢肿疼酸等等，皆为热邪化火而导致，所以中医才有火为热之极的说法。

 

风寒湿病机

    第一、诸暴强直，皆属于风。意思是说，如果突然出现筋脉强直拘挛的症状，一般多属风证。

     所谓强直，一般多见于颈项部，但是也可以表现于周身肌肉。比如《内经知要·病能》中说，强者，筋强。直者，体直而不能屈伸也。一般多见于痉、痫、破伤风等等。而在《医宗金鉴·运气为病歌》中也说，诸暴强直风所因。暴者，卒也。强直，筋病，强急不柔也。

    而在《至真要大论》原文中，是指突然发生的筋脉挛急、项背强直之证，都和风邪有关。而风性善动，又有内外之别，也就是所谓的外风和内风。外风是最常见的气候现象，比如大风、台风、风暴等等，侵害人体就会造成和风邪相关的疾病，比如怕风发热，头身疼痛，头晕目眩，关节疼痛，行走不利，抽筋痉挛，肤痒皮疹，口眼歪斜，咽喉疼痛，咳嗽喘促等等。

    而内风则会导致头痛头晕，口眼歪斜，肢体痉挛，身体强直，行走不利，甚至偏瘫失语等等。所以才说，诸暴强直，皆属于风。

   第二、 诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。这句话的意思是说，体内排出的水液，如果有清稀透明、淡白冷凉之象，就都和寒邪有关。因为寒性凝滞，易伤阳气而清冷收缩。当然寒有内外之分，而此句是指内寒，意思是因为脾阳不足，命门火衰导致的唾液较多，恶心呕吐，小便清冷，五更泄泻等等。

    而在《类经》中说，水液者，上下所出皆是也。所谓水体清，其气寒，故凡或吐或利，水谷不化而澄澈清冷者，皆得寒水之化。比如秋冬寒冷，水必澄清也。

    而咳痰清稀者，多属寒痰。小便清长者，多属肾阳不足。妇科中的白带清稀者，多属寒证，或为寒湿下注，或为脾肾阳虚。而鼻涕清稀者，多为寒邪侵窍。还有寒邪侵犯胃肠，或者脾阳不振，虚寒内生等，都会导致水谷不化而水液澄澈清冷。所以才说，诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。

    第三、诸痉项强，皆属于湿。意思是说，一般身体强直或者颈项强硬，转动障碍者，多属湿证。

    在《类经》中说，痉者，风强病也。项为足之太阳，湿兼风化而侵寒水之经，属湿之极也。而太阳所至为屈伸不利，太阳之复为腰反痛、屈伸不便者，是为寒水反胜之虚邪。

    所以凡是痉项强、角弓反张之证，都和湿邪有关。因为湿属阴邪，侵袭人体，郁遏阳气，则四肢失温而致痉证发生。

    所谓诸痉，就是指各种痉病，发于太阴湿土主令之时。因为气候偏湿，人体就容易外感湿邪而发病。而内湿又和脾的运化功能失调有关。痉病以项背强为特点，而项背部分属足太阳膀胱经循行部位。而邪犯足太阳膀胱经，太阳敷布津液功能失司，湿邪积滞，则颈项脊背强直不舒。所以痉病项强属足太阳膀胱经疾病，同时又和脾病湿胜有关。所以才说，诸痉项强，皆属于湿。

 

上下病机

    第一、诸痿喘呕，皆属于上。意思是说一般痿症、气喘、呕吐等等，多属上部肺胃的病变。

    所谓上者，指上焦，内藏心肺，心和痿、吐并无关联，而肺和痿、喘、呕关系密切。比如《素问·痿论》中说，五藏因肺热叶焦，发为痿躄。而肺主气之降，肝主气之升，一升一降为平，如果肺虚金不平木，肺降不及而肝升太过，则会肝逆犯胃、胃气上逆，而病为呕吐、喘息。

    所谓痿者，有皮痿、肉痿、筋痿、脉痿、骨痿之别。肢体痿弱虽然多在下部，但这里所说的痿，是指肺热叶焦而导致的肺痿，和阳明脉虚血少、宗筋失养而导致的肢体枯痿。

    因为痿分属皮、肉、脉、筋、骨，又分属五脏。所谓五脏使人痿者，肺热叶焦，发而为痿。而气急为喘，病在肺。肺居上焦，故属于上。吐而有物有声为呕，病在胃口。而逆而不降，也属上焦之病。所以凡是肢体枯痿、气喘发呕之证，都和上焦有关。

    而喘有虚实之分，虚有肾阳虚衰，肾不纳气。实为邪壅于肺，失于宣肃。皆可咳喘上气。而呕是由寒滞中焦、胃气上逆而导致的呕吐或咳呕并作。所以才说诸痿喘呕，皆属于上。

    第二、诸厥固泄，皆属于下。意思是说，一般的厥逆、便秘，泄泻等症候，多是因为下焦的病变。

    下者为下焦，五脏中下焦有肝、肾二脏。厥者，轻者四肢厥冷，重者人事不省。《素问· 厥论》中把厥证分为寒厥和热厥，有所谓阳气衰于下则为寒  厥，阴气衰于下则为热厥之说。在《内经》也说，肾气虚则厥。所以所谓厥者，都是因虚而致厥。

    而阳气指元阳，阴气指元阴，肾气即是元气，肾阴即为元阴，皆藏于肾，为生命之根。厥证和肾密切相关，所以才说皆属于下。而下者，实为肾也。

    还有血气奔逆之大厥，大怒血菀于上之薄厥，烦劳阳气内张之煎 厥，都是因为肾阴大虚，水不制火，肝阳暴张，风火相煽，而导致血气奔逆，升而不降，而成厥证。当然厥证还有虚实和寒热之别，而以标本论，又有在肾和在肝之别，但是致病的原因又主要在于下焦之肾。其病在肝也在肾，而肝肾又同处下焦，所以说皆属于下。

    而固是前后不通，泄为二阴不固。肾主二阴，前后二阴不约或不利，都和肾的关系密切，也就是皆属于下。所以凡是四肢厥冷、二便失常，都和下焦有关。

    大体来说，厥者，属阴阳之气不相顺接，轻则四肢发凉，重则昏不知人，有寒厥、热厥、煎厥、薄厥、大厥之别。而固者，是指小便不通或者大便秘结。泄是指小便失禁或者大便泄泻。固和泄虽然病因各异，但都和下焦关系密切。所以才说，诸厥固泄，皆属于下。

 

热病机

    热病机有四,分别是诸腹胀大，皆属于热。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。

    第一、诸腹胀大，皆属于热。这句话的意思是说，一般腹部坚硬胀满，同时兼见便秘、尿涩、烦热、口苦等等证候，多属热证。

     所谓的诸腹胀大，在中医理论中，就是泛指因热而胀的多种腹部胀满、腹大如臌的病症，还包括现代医学中的功能性腹胀、腹水等等，而中医理论认为，这些症状大多和热邪有关。

    所以腹胀腹大者，病因为热。而腹胀又兼腹大者，为臌，也就是腹水。刘河间说阳热气盛，则肿胀也。李中梓也说，大抵阳证必热，热者多实。

    所以这里所说的热，其实是阳证和热证的意思。而这些热邪主要是因为七情内伤、六淫外侵，饮食不节，房劳虚损，而导致脾胃受损，不能运化水谷精微，湿热郁积，则气机升清降浊的功能失常，浊气充斥腹部而导致胀满。

    而在《调经论》中说，饮食劳倦，损伤脾胃，始受热中，末传寒中，皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微而制水谷，聚而不散而成胀满。所谓外伤风寒，有余之邪自表传里，寒变为热，而作胃实腹满。又有膏粱之人，湿热郁于内而成胀满者。

    而在《证治准绳杂病》篇中说，诸腹胀大，皆属于热，属八益之邪有余之证，自天外而入，是感风寒之邪自表传里，寒变为热，而作胃实腹病。

    而《阴阳应象论》中也说，清气在下则生泄，浊气在上则生胀，此为阴阳反作，病之逆从也。胀者，饮食失节为胀，为受病之始。湿热为胀，是脾胃之令不行，阴火亢甚，乘于脾胃，盛则左迁而阳道不行，六腑之气绝于外。

    《调经论》中说，下脘不通，则胃气热，热气熏胸中，故内热。而阳主运化，饮食劳倦损伤脾胃，阳气不能运化精微，聚而不散，故为胀满。

朱丹溪也说，七情内伤，六淫外感，饮食失节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳升阴降，而成天地不交之否。清浊相混，隧道壅塞而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满。所以才说，诸腹胀大，皆属于热。

    第二、诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。意思是说，一般腹胀肠鸣，叩之有鼓音的症状，多属于热。

    所谓鼓之如鼓，胀而有声，为阳气所逆，故属于热。而师传篇又说，胃中寒则腹胀，肠中寒则肠鸣飧泄。又说中气不足，肠为之苦鸣。所以寒胀者，也有胀而有声。所以此处的皆属于热，只是相对而言。

    比如以手扣腹，其声响亮如鼓者属气臌，音低而沉闷者为水臌、血臌、蛊臌。而气臌者属肝失疏泄，气滞失运，结于腹中而腹胀，甚者腹大，病邪为郁结之气。寒热皆有。所以以手鼓之有声，声如鼓音者，病因并非全为热，而是寒热皆有。

    第三、诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。意思是说，一般的抽筋、角弓反张，肢体强直而小便混浊的，多属热证。

    所谓诸转反戾者，转筋拘挛也。水液为小便。刘河间说热气燥烁于筋则挛螈为痛，火主燔灼燥动之故也。而小便混浊者，天气热则水混浊，寒则清洁，水体清而火体浊，而水液之浊属火，也就是所谓的皆属于热。

    而热胜者必多烦燥焦渴，寒胜者必多厥逆畏寒。太阳之至为痉，太阳之复为腰反痛、屈伸不便，皆属阳衰阴胜之病。

    所以凡是筋脉扭转，肢体或者全身曲而不直，扭曲、反张等等，排出的水液又混浊，病因就多属热邪。因为热邪不仅会损伤筋脉，还伴有水液浑浊的症状。所以才说，诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。

    第四、诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。意思是说，一般呕吐物有酸臭腐味，或者比较急的喷射状腹泻而里急后重的，多属热证。

    比如呕吐酸水，暴泻如注等里急后重之证，多是因为热邪侵犯肠胃。邪在胃则胃气上逆，呕吐酸水。邪在肠则湿热下迫大肠，腹泻如注，里急后重。同时又伴有心中烦热，呕出物酸而有腐，腹部胀痛等等。这类一般就多属实热，所以才说诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。

    大体来说，凡是腹部胀满、大而拒按，胀满如鼓、肠鸣有声，转筋反张、小便浑浊，呕吐泛酸、急泄下坠之证，都和热邪有关。病因不外乎脾胃损伤，肝气横逆而腹胀且大。湿热壅滞，气机不畅而腹胀如鼓而肠鸣。邪热炽盛，筋脉失养而转筋反张。热灼阴液而尿液浑浊。肝气犯胃，胃气上逆而呕吐泛酸。湿热下注而急泄下坠等等。而此类热邪之病大多急重，又多属实证。所以掌握基本的病机，就可以执简驭繁，对疾病和证候快速分类。但是也要切记千人有千症，所以医家临证要根据具体的病情，切合实际，辨证求因。

    而病机十九条，就是根据五脏和六气的关系，还有临床的主要表现归纳和总结而来，目的就是要审证求因。主要是以六气为纲，结合时令季节，气候变化，来分析病因、病机、证候。

    而掌握六气运动变化和发病的关系，才能做到探求病机，比如在《内经》中说，夫百病皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。而《金匮要略》中也说，夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。也就是所谓的一岁六气，各有所宜，变化为病，各有其机。所以医家临床，要在审察病机，无失气宜。

    以五脏为纲，就可以辨别各种症状的所属关系和虚实。因为五脏是生命活动的中心，而四时阴阳升降、气候变化也都有相应的规律。所以外感、内伤发病都和五脏有关。

    而内风、内火、内湿、内寒、内燥等等，也都是以五脏为病变中心。所以中医临床以五脏为纲辨证论治，也是根据病机和各种症状的所属关系，以病因、病证来归类。这也就是所谓的谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。

    有者为实，无者为虚。所以无论属实属虚，都要探求病因，比如张景岳说，有者言其实，无者言其虚。而求者，求有无之本也。而盛者责之，虚者责之，就是要根据虚实病机来探求病因，四诊合参，辨证论治。